Имя пк: _____________________________________ Возраст пк: ___________________

TA Position at Start of Assessment: ________

Одитор: _____________________________________ Орг: _________________________

Положение РТ в начале оценивания: _________________________________________

1. Is mother living? ________________ E-Meter Reaction ____________

2. Date of Death: ________________ E-Meter Reaction ____________

1. Мать жива? __________________________________ Реакция Е-метра ___________

3. Pc’s statement of relationship with mother: _____________________________ E-Meter Reaction ____________

2. Дата смерти: _________________________________ Реакция Е-метра ___________

4. Is father living? ________________ E-Meter Reaction ____________

3. Что говорит пк об отношениях с матерью: __________________________________

5. Date of Death: ________________ E-Meter Reaction ____________

___________________________________________________________________________

6. Pc’s statement of relationship with father: _____________________________ E-Meter Reaction ____________

________________________________________________ Реакция Е-метра ___________

7. List brothers, sisters, and other relatives of the pc, date of death of any and E-Meter reaction:

4. Отец жив? ____________________________________ Реакция Е-метра ___________

5. Дата смерти: __________________________________ Реакция Е-метра ___________

6. Что говорит пк об отношениях с отцом: ____________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________ Реакция Е-метра __________

7. Составьте список братьев, сестер и других родственников преклира, даты смерти, если кто-либо из них умер и отметьте любые реакции Е-метра:

8. Where and with whom do you live? _______________________ E-Meter Reaction _______________

9. Are you currently associated with anyone who is antagonistic to mental or spiritual treatment or Scientology?

On questions 10 through 17 if the answer is “yes” find out who and E-Meter reaction.

10. Is anyone actively objecting to your getting treatment? _______________________

11. Has anyone insisted you get treatment? _______________________

12. Has anyone ever objected to your getting treatment? _______________________

13. Has anyone encouraged you to get treatment? _______________________

14. Has anyone ever objected to you getting better? _______________________

15. Has anyone ever assisted you in self-betterment? _______________________

16. Does anyone not like you the way you are? _______________________

17. Has anyone tried to make you change or be different? _______________________

1. Married ______ Single ______ No. of times Divorced ________________ E-Meter Reaction __________

2. Pc’s statement of relationship with spouse: _______________________ E-Meter Reaction __________

3. List any marital difficulties pc presently has: _______________________ E-Meter Reaction __________

4. If divorced, list reasons for divorce and pc’s emotional feeling about divorce: _______________________ E-Meter Reaction __________

5. List children, date of death of any child and E-Meter reaction:

8. Где и с кем вы живете? ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________ Реакция Е-метра ________________

9. Вы имеете в настоящее время связь с кем-либо, кто враждебно относится к лечению ума или души или к Саентологии?

Реакция Е-метра _________________

State the level of schooling pc has had, university education, or professional training: _____________________ E-Meter Reaction ___________

State main jobs pc has held:

(NOTE: LIST DRUGS, MEDICINE OR ALCOHOL TAKEN THIS LIFETIME ONLY.)

1. Are you taking any drugs currently?

Реакция Е-метра _________________

Have you ever taken drugs?

2. Are you taking any alcohol or alcoholic drink currently?

Have you ever taken alcohol or alcoholic drinks?

Реакция Е-метра _________________

3. List any medicine currently or previously taken.

What severe losses have you had in life that influenced it?

What deaths have severely affected your life?

Реакция Е-метра _________________

Are you upset with or cross about anything or anyone at this particular time?

1. Are you in any particular danger at this time?

Реакция Е-метра _________________

2. Are there engrams that match this in the past?

(Note meter read.) ____________________

List any serious accidents pc has had, the date of such, any permanent physical damage, and E-Meter reaction.

List any serious illness pc has had giving date of each, any permanent-physical damage, and E-Meter reaction.

Реакция Е-метра ________________

List any operation, the date of each and E-Meter reaction.

List any bad physical condition pc presently has and E-Meter reaction to such.

Реакция Е-метра _________________

1. List any illnesses the pc currently has.

2. Do you have any recurring physical ailment? _____________ E-Meter Reaction _________

List any disability payment or pension received by the pc, what it is for, how much and for how long it has been received.

Реакция Е-метра _________________

Реакция Е-метра ________________

1. Женат (замужем): ____________ Холост: ______________ Разведен: _____________

Реакция Е-метра _________________

Количество разводов _____________________ Реакция Е-метра __________________

2. Что преклир говорит об отношениях с супругом: ____________________________

___________________________________________________________________________

Реакция Е-метра _________________

3. Список всех трудностей в браке, имеющихся у преклира:

List any compulsions (things pc feels compelled to do), repressions (things pc must prevent himself from doing) and any fears of pc.

Are you trying to change something someone else doesn’t like?

List any crime committed by pc, prison sentence, if any.

List any interests and hobbies of pc.

1. List auditors, hours, and E-Meter reaction to any processing done.

2. List briefly processes run:

3. List goals attained from such processing:

4. List goals not attained from such processing:

1. Do you look on yourself as somebody else?

Определите уровень образования пк, - школа, университет, профессиональное обучение.

2. When you see pictures of the past do you see yourself from a distance?

1. What practices or treatments have you engaged upon in the past?

2. Are you continuing any of the above in the present?

Определите основные места работы, которые были у пк:

You know of course that people sometimes get cross at the auditor or run away when they are withholding information from them and we don’t want you to do that.

Anything you tell me is confidential and is protected under ministerial confidence.

Is there anything we have missed or omitted while doing this assessment? (Carefully note any meter reads.)

(ЗАМЕЧАНИЕ: ЗАПИСЫВАЙТЕ ТОЛЬКО ТЕ НАРКОТИКИ, ЛЕКАРСТВА ИЛИ АЛКОГОЛЬ, КОТОРЫЕ ПРИНИМАЛИСЬ В НАСТОЯЩЕЙ ЖИЗНИ.)

Ask: “Is there anything you would care to tell me about this?”

1. В настоящее время вы принимаете какие-либо наркотики или лекарства?

___________________________________________________________________________

Реакция Е-метра _________________

State of needle at the end of the above _________________

___________________________________________________________________________

Реакция Е-метра _________________

Реакция Е-метра ______________

Реакция Е-метра _________________

Какие были у вас в жизни потери, которые повлияли на нее?

Какие смерти сильно повлияли на вашу жизнь?

В данный конкретный момент вы расстроены чем-либо или злитесь на что-либо?

1. В данный момент есть какая-то конкретная опасность для вас?

Реакция Е-метра _________________

Список всех серьезных несчастных случаев, которые были у пк, их даты, какие-либо постоянные физические увечья и реакция Е-метра.

Список всех серьезных болезней, которые были у пк, их даты, какие-либо постоянные физические увечья и реакция Е-метра.

Список всех операций, их даты и реакция Е-метра.

Список всех плохих физических состояний, которые имеет пк в настоящем времени и реакция Е-метра на них.

1. Список всех болезней, которые имеет преклир в настоящем времени.

Список всех пенсий (выплат) по болезни или нетрудоспособности, полученных преклиром, за что, сколько и в течение какого срока пк их получал.

Реакция Е-метра

Белые прожилки на радужке? __________________ ____________________

Цвет глаз? _____________________________________ ____________________

Цветовая слепота? ______________________________ ____________________

Очки? _________________________________________ ____________________

Реакция Е-метра

Лишний вес? ______________________________________________________

Недостаток веса? __________________________________________________

Список всех навязчивых стремлений (тех вещей, которые преклир чувствует себя обязанным делать), подавлений (тех вещей от выполнения которых преклир должен отказываться) и каких-либо страхов.

Список всех преступлений, совершенных пк, приговоры к заключению, если были, и реакции Е-метра.

Список интересов и хобби пк.

Реакция Е-метра

____________________________________________________________________

1. Список одиторов, часов и реакция Е-метра на проведенный процессинг.

Реакция Е-метра _________________

2. Когда вы видите картинки из прошлого, видите ли вы себя с расстояния?

Реакция Е-метра _________________

1. Каким практикам или видам лечений вы подвергались в прошлом?

Реакция Е-метра _________________

1. Вы когда-нибудь подвергались электрическому шоку? _________________

Реакция Е-метра _________________

Если да, то выясните дату и количество раз.

Реакция Е-метра _________________

Если да, кратко изложите подробности.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реакция Е-метра ______________

ЗАМЕЧАНИЕ: Если преклир отвечает “да” либо на КК-1, либо на КК-2, К/С должен проследить за тем, чтобы пк направили к администратору по этике для урегулирования согласно инструкциям о незаконных преклирах и источниках неприятностей. (Ссылка: ИП ОХС 6 дек. 76ПБ, НЕЗАКОННЫЕ ПРЕКЛИРЫ, ИХ ПРИНЯТИЕ, ИП ТЯЖКОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ и ИП ОХС 27 окт. 64П, ИНСТРУКЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ФИЗИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ИСТОЧНИКОВ НЕПРИЯТНОСТЕЙ). Если пк было приказано прийти в организацию, то в работу администратора по этике входит полностью документированная исповедь, включающей в себя (при обнаружении) того, кто приказал пк и где.

Вы, конечно, знаете о том, что иногда люди ссорятся с одитором или рвут отношения из-за того, что они утаивают информацию от него, и мы не хотим, чтобы так произошло с вами.

Все, что вы мне говорите, конфиденциально и находится под защитой моего долга как священника.

1. Есть что-то, что мы упустили или забыли при проведении данного оценивания?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Есть у вас желание что-либо рассказать мне об этом?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реакция Е-метра _________________

Состояние стрелки в конце приведенного выше: _______________________________

Положение РТ в конце оценивания: __________________________________________